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臨汾市人民代表大會常務委員會關于全市醫保工作情況報告的審議意見

（2025年10月29日臨汾市第五屆人民代表大會常務委員會第二十八次會議通過）

　　2025年10月29日，臨汾市第五屆人民代表大會常務委員會第二十八次會議聽取和審議了市人民政府《關于全市醫保工作情況的報告》。

　　會議認為，近年來，市政府及醫療保障部門認真貫徹落實中央、省、市決策部署，抓改革、優服務、嚴監管、惠民生，保障醫保基金平穩健康運行，推進醫保各項工作落地見效，但同時也存在制度落實不夠到位、大數據技術運用不夠充分、隊伍建設有待加強等問題。為進一步推動我市醫保事業高質量發展，會議提出如下審議意見：

　　一、加強基金安全運行。要把守住“當期不赤字”底線作為醫保工作的重中之重，多措并舉化解基金運行風險。優化財政補助撥付機制，加強醫保與財政部門的協同聯動，建立支出進度匹配補助撥付動態調整機制。強化基金運行監測預警，構建月度分析、季度預警、年度研判的基金監測體系，制定風險應對預案，守住基金安全底線。拓寬基金增收渠道，做好城鄉居民醫保基金征收擴面工作，針對靈活就業人員、新業態從業者等重點群體，部門聯合開展“精準擴面”行動，同時規范繳費基數申報，嚴厲打擊瞞報、漏報行為，做到應保盡保、應收盡收。

　　二、深化集采制度落實。要加大基層覆蓋、健全供應保障、強化執行監管，推動藥品耗材帶量采購政策全面落地。積極落實醫藥集中帶量采購和執行工作機制，促進集采從“價格競爭”向“價值采購”轉型。深入落實集采藥品“三進”行動，全面覆蓋基層醫療機構、民營醫療機構和零售藥店，健全完善集采藥品供應保障機制，打通惠民政策“最后一公里”。健全剛性監督與考核機制，加大對公立醫療機構集采藥品耗材“采購合理性”“臨床使用率”的監督檢查，將集采執行情況納入醫療機構績效考核體系，實現 政策從“落地”向“見效”升級。

　　三、強化數智賦能管控。要加快醫保數字化轉型，推動監管模式從“事后懲處”向“事前預警”“事中干預”升級。加快建成市級醫保“數據專區”,積極對接上級醫保部門，爭取數據提取“綠色通道”,實現門診、住院、DRG結算等數據實時歸集、動態分析，為監管提供精準數據支撐。升級智能監管模型，依托國家醫保反欺詐大數據試點優勢，在現有監管模型的基礎上，探索新增更多符合實際需求的監管子模型，通過篩查可疑線索，提升監管精準度。拓展監管數據來源，推動醫保數據與衛健等部門數據互聯互通，實現購藥、結算、使用全鏈條可追溯。

　　四、推動醫保服務提質。要堅持以群眾需求為導向，持續優化服務流程，讓醫保服務更有溫度。深化“高效辦成一件事”改革，擴大“線上辦”“掌上辦”服務范圍，加快推進門診慢特病等10個病種跨省直接結算、職工基本醫療保險個人賬戶資金跨省共濟使用等事項落地，提高服務效能。積極推行中醫藥“三擴一提高”機制，強化中醫適宜技術落實落地，有效促進醫保、醫療、醫藥三醫聯動協同發展。深化長期護理保險試點工作，建立失能人員動態管理機制，適度擴大待遇享受對象，增加居家護理、機構護理供給，切實解決“一人失能，全家失衡”問題。提升熱線與信訪服務水平，定期開展業務培訓和考核，建立“接訴即辦”“辦結回訪”機制，有效提高熱線答復準確率和群眾訴求辦結率。

　　五、提升專業能力建設。要全面提升醫保干部專業素養和監管能力，打造高素質執法隊伍。建立醫保干部年度輪訓機制，常態化開展醫保法律法規學習，強化基金監管、集采執行等業務知識培訓，配齊配強基層醫保監管力量，培養“懂業務、會監管、善服務”的專業干部。組建市級醫保政策解讀專家庫，為基層醫保部門和定點醫藥機構提供常態化指導。健全聯合執法與信息共享機制，加強醫保與公安、市場監管等部門的協調聯動，定期召開聯席會議，共享違規線索、核查結果、處理意見等，形成一案多查、齊抓共管、聯合懲戒的監管格局，守牢用好群眾的“看病錢”“救命錢”,切實增強群眾獲得感、幸福感和安全感。